文丨武欣（主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士）                      

曾幾何時(shí)，三十歲左右的宮頸癌患者從十年前的罕見變成了常常見到；曾幾何時(shí)，這個(gè)疾病的高發(fā)年齡是絕經(jīng)前后女性，而現(xiàn)在，未生育女孩也加入了這個(gè)群體。我們做過很多思考，努力尋求這一驚人變化的原因，終于鎖定了最有可能的原因。

此類年輕患者人生尚未展開，驟然遇此噩耗，大多感到天崩地裂，人生從此掉進(jìn)深淵，此時(shí)問得最多的一句話就是：“為什么？！”因此我們需要首先回答這個(gè)問題。絕大多數(shù)宮頸癌是可以通過每年的宮頸篩查（包括TCT/LCT細(xì)胞學(xué)檢查和HPV病毒檢查）發(fā)現(xiàn)細(xì)胞病變的蛛絲馬跡，從而及早治療，避免發(fā)展到宮頸癌這一質(zhì)變，也正因如此，越發(fā)達(dá)的國家，宮頸癌篩查越普遍，宮頸癌的發(fā)生率也隨之越低。換句話講，宮頸癌的發(fā)生率高反映了一個(gè)國家國民醫(yī)療保健知識的薄弱，醫(yī)生普及篩查意識的落后，最根本的是，國家的經(jīng)濟(jì)狀況較低。所以，世界貧困的國家和地區(qū)是宮頸癌高發(fā)的地區(qū)。每年的定期篩查表現(xiàn)出了個(gè)人的保健意識和對自己關(guān)愛的意識。

那為何一些年輕女性每年都有篩查卻仍然沒有躲過宮頸癌的襲擊呢？這就要談到一個(gè)更深層次的問題了：HPV病毒致病能力的異質(zhì)性。我院常用的HPV病毒檢測內(nèi)容一般分為三類：16、18、其他12型。為何要把16和18單獨(dú)列為一型呢？因?yàn)樗鼈兒芴厥猓?6型是很驚人的一型，患有HPV 16型感染的朋友真的要非常當(dāng)心了，因?yàn)?6的特點(diǎn)就是致病性強(qiáng)，速度快，讓人猝不及防。我的數(shù)個(gè)患者每年都有體檢，但1年內(nèi)就癌變了，所以，盡管目前按照幾個(gè)權(quán)威的國際指南建議，HPV復(fù)查的時(shí)間最短1年，有的甚至建議2-3年，但我個(gè)人建議有HPV16型病毒感染的患者每半年復(fù)查1次。18型的致病特點(diǎn)是發(fā)病隱匿，往往藏在宮頸管中，細(xì)胞學(xué)篩查和陰道鏡都有可能漏掉，因此醫(yī)生在陰道鏡以前一定要了解HPV感染的類型，會(huì)把探究的目標(biāo)更多地集中在頸管內(nèi)和腺上皮表面。但18型致病就沒有16那么兇猛了。其他12型致病一般會(huì)有段過程，每年定期檢查絕大多數(shù)足以及時(shí)發(fā)現(xiàn)癌前病變。因此一些朋友問我，是否需要打HPV疫苗，我的回答是：“當(dāng)然要打！”也有朋友糾結(jié)于國內(nèi)大于26歲只能打4價(jià)疫苗，想去香港打9價(jià)疫苗。其實(shí)不必，因?yàn)槠鋵?shí)我們最看重的是16和18型，4價(jià)足夠了，如果要費(fèi)很大力氣、等很多時(shí)間才能獲得打9價(jià)的機(jī)會(huì)，那么我個(gè)人認(rèn)為并沒有必要，還是及早打4價(jià)。關(guān)于病毒哪里來的，我只能說肯定是傳染來的，不是人類自身進(jìn)化的結(jié)果，但是，HPV感染并不是性病。

做足了思想準(zhǔn)備后，我們要步入正題了，年輕的宮頸癌患者，該怎么辦？

首先，宮頸癌是一個(gè)預(yù)后不錯(cuò)的腫瘤，因?yàn)樗┞对陉幍乐?，可因婦科檢查或同房出血早期發(fā)現(xiàn)，因此大部分發(fā)現(xiàn)時(shí)都處于早期（這點(diǎn)和藏在腹腔中的卵巢癌形成鮮明的對比），并且隨著如今診療方法的不斷進(jìn)展，五年生存率（表示基本治愈）可以達(dá)到90%，所以不要過度悲傷，人生還有詩和遠(yuǎn)方。

其次，那么通過什么方法治愈呢？按照傳統(tǒng)的治療方法，需進(jìn)行“廣泛全子宮切除”，何為“廣泛全子宮切除”呢？“全子宮切除”比較好理解，在陰道和宮頸交界處切下子宮（當(dāng)然其中有很多精細(xì)而講究的手術(shù)步驟就不向你們描述了哈），那么“廣泛全子宮切除”就是要在宮頸周圍切除寬度3cm的組織，陰道也要切除3cm。這3cm可就造成了很多問題，需要更多精細(xì)而講究的手術(shù)步驟就不多提了，需要撥開緊緊貼著宮頸的膀胱、輸尿管、腸管并且很容易造成這三個(gè)器官也不提了，更重要的是，會(huì)切斷細(xì)若發(fā)絲很難辨認(rèn)的支配膀胱和直腸的神經(jīng)，造成術(shù)后小便費(fèi)力，還有少部分患者會(huì)出現(xiàn)尿失禁和大便費(fèi)力。結(jié)果就是，癌癥治好了，小便總有點(diǎn)不得勁要伴隨終身。這種術(shù)式建立至今已130年了，美國Johns Hopkins University的Clark教授開創(chuàng)了這一術(shù)式，到現(xiàn)在仍被認(rèn)為是宮頸癌的最佳解決術(shù)式。然而巨創(chuàng)和后遺癥是治愈癌癥的不可回避之代價(jià)。1921年日本的Okabayashi教授開創(chuàng)了保留神經(jīng)的術(shù)式，希望手術(shù)切除時(shí)留下支配膀胱的神經(jīng)。這是個(gè)具有里程碑式意義的思路，然而神經(jīng)的細(xì)若發(fā)絲和每個(gè)人極大的差異使得支配膀胱的那些神經(jīng)撲朔迷離，極難確定，而且在手術(shù)過程中需盡量避免電凝止血，否則，細(xì)弱的神經(jīng)可能直接就燙死了，也因此，保留神經(jīng)手術(shù)的效果并不確切。在2018年的第二屆歐洲腔鏡協(xié)會(huì)亞太區(qū)會(huì)議GESEA婦科腔鏡手術(shù)大賽上，我用保留神經(jīng)的宮頸癌廣泛子宮切除術(shù)奪得了全國的冠軍，最主要也是通過超過日本醫(yī)生現(xiàn)有的更清晰的精細(xì)解剖贏得了歐洲和中國評委的贊賞。但是，并非每個(gè)患者都能夠做到最佳的手術(shù)效果：腫塊大的不能做，整塊直接切掉會(huì)更加有利于手術(shù)的徹底性；太胖的患者不能做，神經(jīng)血管都被脂肪包繞，可想而知如果被超多的脂肪包裹，神經(jīng)和血管的精細(xì)分解是難以做到的；血管和其他組織彈性不好不能做，血管一拉一撥間就斷了，就得電凝止血，精細(xì)解剖是萬萬不可能的了。那么問題就又來了，怎樣才能擁有適合做精細(xì)手術(shù)的好體質(zhì)呢？首先，不能太胖，適中及偏瘦都是可以接受的，平時(shí)要養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣，至少每天散步是要有的；其次，組織質(zhì)量怎樣才能好呢？葷素搭配，營養(yǎng)均衡，要吃優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)，喜吃肉的患者組織質(zhì)量更好，但愛吃肉又不能吃胖是個(gè)技術(shù)活。吃素的患者組織比較脆，我有遇到吃素的病人整個(gè)子宮像鹵水點(diǎn)的豆腐一樣，線縫的時(shí)候稍一用力組織就切割斷了，血管也輕輕一牽拉就斷，所以整個(gè)手術(shù)過程那叫一個(gè)困難，要想達(dá)到完美的手術(shù)效果是不大可能的了。想想其實(shí)道理也很容易理解，每天吃進(jìn)去的東西都沒有組織和血管強(qiáng)韌所需的原料，它們又怎么長得健康有活力呢？所以，飲食要多樣，動(dòng)物植物都吃會(huì)比較好。最后，腫塊怎樣不長得太大呢？充分了解自己的身體，如有性生活，每年要檢查宮頸，而且普通的防癌涂片準(zhǔn)確率太低， 最好是TCT或LCT，同時(shí)配合HPV的檢查；如有HPV的感染，按醫(yī)生要求定期復(fù)查，做該做的檢查，這樣能把風(fēng)險(xiǎn)降到最低；該做的都做了，就放寬心，不要終日憂慮，每天百度，憂思過重會(huì)降低免疫力，免疫力低也會(huì)使腫瘤更容易趁虛而入，所以，放寬心對有HPV感染的患者也是很重要的。

最后，也是最精華的部分！對于年輕就患有宮頸癌的患者，其實(shí)醫(yī)生也扼腕嘆息，始終在努力尋求更好的治療策略?；钕氯ナ堑谝徊侥繕?biāo)，活下去還最好沒有小便費(fèi)力等后遺癥，沒有后遺癥最好還有生孩子的機(jī)會(huì)。所以，醫(yī)生始終在為病人竭盡全力地爭取最好的治療效果。經(jīng)過我們多年的精雕細(xì)琢，我們可供迫切保留生育功能的年輕患者選擇的方案有：1，宮頸癌的保留子宮的保守術(shù)式。僅擴(kuò)大切除宮頸部，保留子宮體，留下孕育胎兒的機(jī)會(huì)，此后結(jié)合我院強(qiáng)大的輔助生育技術(shù)，獲得當(dāng)媽媽的機(jī)會(huì)。這個(gè)術(shù)式要做得干凈漂亮不容易，比正常的宮頸癌手術(shù)還要難一些。條件是腫瘤不能太大，如果在切緣有殘留，最后還是要把子宮切掉；2，質(zhì)子重離子精準(zhǔn)放療。質(zhì)子重離子是粒子放療，不同于普通的光子放療，優(yōu)點(diǎn)是可以很精準(zhǔn)，對周圍器官的損傷很小，但是對腫瘤的殺傷威力很大，也因此我們用于保留子宮的特殊治療。使用這樣一個(gè)局部放療，更重要的是術(shù)前做好評估，排除轉(zhuǎn)移，術(shù)后密切監(jiān)測腫瘤的死亡，保護(hù)卵巢和子宮內(nèi)膜的生長，結(jié)合輔助生育技術(shù)助孕，全孕期的呵護(hù)和產(chǎn)程的特殊處理?？傮w來講，質(zhì)子重離子放療只是整個(gè)環(huán)節(jié)的一小部分，要達(dá)到這一非凡的目的，需要腫瘤專家、放療專家、宮頸及宮腔鏡專家、試管嬰兒專家和產(chǎn)科專家的通力合作和系統(tǒng)治療才能夠達(dá)到。我們深知生育能力對一個(gè)女性一生的重要性，所以愿意殫精竭慮地接力一樣地為一個(gè)患者做好一件事情，但同時(shí)也要患者思路清晰、意志堅(jiān)定，否則，醫(yī)生們的努力都會(huì)半途而廢，患者自然最后回歸普通結(jié)果。不過，還有一個(gè)不能回避的問題就是，質(zhì)子重離子和輔助生育（可白話為“試管嬰兒”）都比較貴，前者大概三十多萬，后者十萬左右可能是需要的。

綜上，宮頸癌不可怕，治療還是要好好規(guī)劃，未來還有無窮的美好，勝利總是屬于有堅(jiān)定的意志、良好的理解能力、擁有和醫(yī)生攜手達(dá)到最佳治療效果的積極心態(tài)的患者。