5月1日起，上海醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于優(yōu)化第十一批國家組織集采藥品醫(yī)保支付協(xié)同的通知》正式實施。文件篇幅不長，適用范圍也僅限上海，但由于涉及醫(yī)保支付方式調(diào)整，尤其關(guān)系到原研藥等“價高藥”的報銷問題，近一個月來持續(xù)受到醫(yī)藥行業(yè)關(guān)注。

從政策內(nèi)容看，此次調(diào)整的核心在于：對納入相關(guān)范圍的藥品，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步向集采中選價靠攏。患者如選擇價格高于中選藥的原研藥或非中選產(chǎn)品，醫(yī)保基金按照統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)報銷，超出部分由患者自行承擔(dān)。上海醫(yī)保局在解讀中用“豐儉由人”四個字簡潔地概括了這一政策。

落地的第一個月，澎湃新聞記者注意到，業(yè)內(nèi)有不少支持該政策擴(kuò)大至全國的聲音，同時也指出該政策落地可能面臨的挑戰(zhàn)。也有藥企希望“豐儉由人”的政策可以擴(kuò)大至更多院內(nèi)藥物。

多位專家肯定上海新政，未來有全國推廣的可能

從政策沿革看，以上海為代表的定額報銷做法并非沒有先例。早在2021年，河北發(fā)布的相關(guān)文件就提出，對醫(yī)保目錄內(nèi)的集中帶量采購藥品，以中選價格為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；對同一通用名下的原研藥、參比制劑以及通過一致性評價的仿制藥，原則上也以集中采購中選價作為支付標(biāo)準(zhǔn)。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林分析指出，過去一段時間，醫(yī)保對集采非中選的原研藥等品種，通常仍按一定比例報銷。這意味著，同一通用名藥品下，如果患者選擇價格更高的品種，醫(yī)?；鹨矔鄳?yīng)承擔(dān)更高支出。新政的一個直接效果，是取消了對高價藥的“隱性補(bǔ)貼”。過去，醫(yī)保統(tǒng)籌基金對價格較高藥品按比例報銷，客觀上會形成更多基金支出用于滿足少數(shù)人的高價用藥需求。以集采中選價為統(tǒng)一支付基準(zhǔn)后，醫(yī)?；鸬氖褂眠吔绺鼮榍逦?。

上海醫(yī)保局在政策解讀稿中用了一個通俗的比喻：就像在超市里，消費者可以花兩塊錢買一瓶普通礦泉水，也可以選擇十幾塊甚至幾十塊一瓶的進(jìn)口礦泉水。兩者都能解渴，就像集采藥和“價高藥”都能治病。醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)前的做法，是按“普通礦泉水”的價格來報銷；如果個人希望選擇更貴的產(chǎn)品，選擇權(quán)仍然存在，但超出的差價需要自行支付。

定額報銷之后，原研藥，也就是“價高藥”的自費部分會增加，尤其是價格本身就比較高的藥物，這種負(fù)擔(dān)增加的感受可能更加明顯。對此，金春林提到，政策實施后，不同支付能力人群感受到的影響并不相同。對支付能力較強(qiáng)的患者而言，政策意味著可以根據(jù)自身偏好繼續(xù)選擇原研藥等高價品種；但對支付能力相對較弱的群體來說，差價自負(fù)可能會增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這也是后續(xù)觀察中需要重點關(guān)注的方面。

此前，中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會首席專家宋瑞霖談及上海醫(yī)保的“定額報銷”政策時表示，高度贊賞，貌似增加了老百姓的負(fù)擔(dān)，但實質(zhì)上讓老百姓更可獲得。

浙江省醫(yī)療保障研究會副會長王平洋在接受澎湃新聞記者采訪時指出，上海醫(yī)保新政涉及方方面面，比較復(fù)雜，但整體來看，業(yè)內(nèi)多持贊賞或支持態(tài)度。定額報銷有助于醫(yī)?；鸷侠硎褂?，促進(jìn)公平，同時也保證了大眾的用藥自主權(quán)。不過，在推進(jìn)過程中，確實可能增加部分人群負(fù)擔(dān)，并對集采政策執(zhí)行產(chǎn)生一定影響。對于超出支付標(biāo)準(zhǔn)后的自負(fù)部分能否通過個人賬戶等方式支付，相關(guān)配套措施仍需繼續(xù)關(guān)注。

藥企希望“豐儉由人”擴(kuò)大至更多藥物，專家提醒全國推廣要因地制宜

此次上海新政的覆蓋范圍為第十一批國家集采中納入2025版國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的49種藥品，其中44種藥品按新的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)報銷結(jié)算，涵蓋部分高血壓、糖尿病、高血脂、胃病等慢病常用藥。

按照上海醫(yī)保局的解讀，在第十一批集采藥品中，有5個“限適應(yīng)癥報量”的藥品，因臨床使用特殊性，暫不實行定額支付標(biāo)準(zhǔn)，而是繼續(xù)執(zhí)行“價高藥”個人自負(fù)比例上調(diào)（基本藥物和甲類支付的增加20%，乙類支付的增加30%）的政策，同時對第一至八批國家組織集采藥品協(xié)議期滿品種接續(xù)采購的“價高藥”，個人自負(fù)比例也按此規(guī)則同步調(diào)整。第九、十批，因采購周期尚未到期，“價高藥”的自負(fù)比例不變。

舉例來說，某個屬于第一至八批集采的醫(yī)保乙類支付“價高藥”，價格為100元，本次調(diào)整之前患者先行自負(fù)30元（個人自負(fù)比例為乙類10%+提高20%），剩余70元納入醫(yī)保報銷范圍，由參保人員和醫(yī)?；鸢匆?guī)定共同分擔(dān)。本次調(diào)整后，個人自負(fù)比例為乙類10%+提高30%，即先行自負(fù)40元，剩余60元納入醫(yī)保報銷范圍，由參保人員和基金按規(guī)定共同分擔(dān)。

隨著政策在上海落地，擴(kuò)大政策落地范圍的聲音也在業(yè)內(nèi)引發(fā)討論。

企業(yè)方面，其關(guān)注點在于定額支付報銷適用的藥物品種范圍。有藥企向澎湃新聞記者表示，此次上海政策在支付層面強(qiáng)調(diào)“豐儉由人”，針對主要是很多在藥店也能買到的常用藥，希望未來在大型醫(yī)院，尤其是急重癥相關(guān)科室，也給醫(yī)生和患者提供“豐儉由人”的選擇機(jī)會。

該藥企稱，公司一款常用藥是集采品種，屬于原研藥，并未在集采中中標(biāo)。當(dāng)前，這款藥進(jìn)院存在一定困難，在上海、福建等部分省市面臨因庫存不足導(dǎo)致的斷供風(fēng)險，其中僅上海市就涉及190多家醫(yī)療終端、月均10萬盒以上的臨床需求。

企業(yè)方面認(rèn)為，政策已經(jīng)在支付端保留了患者自主選擇的可能，但如果醫(yī)院藥品庫本身較為單一，集采外藥品被壓縮，臨床端的實際選擇空間仍然有限，期待醫(yī)院藥品目錄層面也適度豐富。一些在國內(nèi)上市多年的老藥，雖然沒有在集采中中標(biāo)，但價格本身并不高，經(jīng)過多年成本壓縮后利潤空間有限，并非典型意義上的高價藥。在這一背景下，企業(yè)希望政策執(zhí)行中能為這類仍有臨床需求的非中選藥品保留一定院內(nèi)空間。

更多專家提及新政未來在全國推行的可能。醫(yī)改專家徐毓才認(rèn)為，上海定額報銷的新政并不新，還是原本“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”政策的落實。落地過程需要根據(jù)地方具體情況來定，主要是醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生和患者各方的適應(yīng)程度。他認(rèn)為，全國推行十分必要，不僅僅是為了醫(yī)保控費，更是為了給醫(yī)生和患者用藥選擇權(quán)。

金春林認(rèn)為，未來，上海的定額報銷政策大概率會全國推廣，但是仍需結(jié)合地方基金承受能力、居民收入水平以及配套政策成熟度因地制宜推進(jìn)。比如各個省的經(jīng)濟(jì)承受能力和患者支付意愿差異可能比較大，所以定額支付標(biāo)準(zhǔn)的絕對值不能簡單地照搬，需要因地制宜制定以自身基金結(jié)余水平、居民收入分配差異化相適應(yīng)的支付的上限。上海醫(yī)保基金是全國基金最安全的統(tǒng)籌地區(qū)，而其他地區(qū)面臨基金收支壓力可能更為嚴(yán)峻。

金春林指出，在政策落地過程中，醫(yī)?；鸸健⒒颊哌x擇權(quán)、院內(nèi)可及性與藥品供應(yīng)穩(wěn)定之間如何取得平衡，這是值得持續(xù)關(guān)注的。