90后黃女士投保重疾險(xiǎn)后確診惡性腫瘤，保險(xiǎn)公司以其未告知腫瘤家族史拒賠。黃女士起訴，一審勝訴。保險(xiǎn)公司上訴至北京金融法院，法院審理認(rèn)定保險(xiǎn)公司未作明確有效詢問，黃女士無違告知義務(wù)，合同有效，最終駁回上訴，維持原判。

近日，北京金融法院在金融街巡回審判點(diǎn)公開開庭審理一起健康保險(xiǎn)合同糾紛二審案件并當(dāng)庭宣判。

案情顯示，2022年8月，黃女士向某保險(xiǎn)公司投保一份保額50萬元的重大疾病保險(xiǎn)，合同約定確診重疾可豁免后續(xù)保費(fèi)。2025年1月，黃女士被確診肺腺癌，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)遭到拒賠，隨后將該保險(xiǎn)公司訴至北京朝陽法院。

保險(xiǎn)公司在一審中辯稱，黃女士投保時(shí)故意隱瞞其母親患有乳腺癌、卵巢癌，外婆患有肺癌的腫瘤家族遺傳史，明知自身存在較高腫瘤遺傳風(fēng)險(xiǎn)卻未如實(shí)告知，主觀上存在故意，因此不同意賠付。

一審法院經(jīng)審理后判決：保險(xiǎn)公司向黃女士支付保險(xiǎn)金50萬元，豁免其后續(xù)保費(fèi)，退還保費(fèi)6454元，保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效。保險(xiǎn)公司不服一審判決，向北京金融法院提起上訴。

二審期間，合議庭重點(diǎn)圍繞保險(xiǎn)公司對(duì)“腫瘤家族史”的詢問是否明確有效、涉案銷售人員屬于代理人還是經(jīng)紀(jì)人、投保人是否違反如實(shí)告知義務(wù)、保險(xiǎn)公司拒賠及解除合同是否合法等問題展開法庭調(diào)查，并組織雙方舉證質(zhì)證。

法院審理認(rèn)為，投保人的如實(shí)告知義務(wù)，僅限于保險(xiǎn)公司明確詢問的事項(xiàng)。本案中，保險(xiǎn)公司僅在投保單中詢問被保險(xiǎn)人是否患有遺傳性疾病，并未專門詢問腫瘤家族史，且合同對(duì)“遺傳性疾病”的釋義也未包含腫瘤家族史，從醫(yī)學(xué)常識(shí)和消費(fèi)者一般認(rèn)知來看，二者不能等同，因此保險(xiǎn)公司未就腫瘤家族史作出有效詢問。

同時(shí)，黃女士投保時(shí)對(duì)接的是保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人，其已向該銷售人員如實(shí)告知親屬患癌情況，對(duì)方未進(jìn)一步追問也未拒絕承保，不能認(rèn)定黃女士存在未如實(shí)告知的情形。此外，案涉保險(xiǎn)合同已超過兩年，適用不可抗辯條款，保險(xiǎn)公司亦未正式發(fā)出解除合同通知，不享有合同解除權(quán)。

基于此，北京金融法院認(rèn)定一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚、適用法律正確，當(dāng)庭作出終審判決：駁回上訴，維持原判。

“據(jù)統(tǒng)計(jì)，近70%的人身保險(xiǎn)糾紛都涉及投保人如實(shí)告知義務(wù)的認(rèn)定，且判決結(jié)果對(duì)保險(xiǎn)雙方權(quán)益影響重大。”本案主審法官、北京金融法院立案庭副庭長郝笛表示，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)深度融入保險(xiǎn)業(yè)，改變了傳統(tǒng)投保、核保、理賠模式，也讓如實(shí)告知義務(wù)的履行與司法認(rèn)定更趨復(fù)雜。

郝笛指出，我國保險(xiǎn)實(shí)行“詢問告知主義”，保險(xiǎn)公司設(shè)置的投保詢問事項(xiàng)應(yīng)范圍合理、表述清晰，涉及專業(yè)術(shù)語需充分提示說明，不得隨意擴(kuò)大詢問范圍或使用模糊、有歧義的用語。若詢問內(nèi)容概括籠統(tǒng)、語義不明，應(yīng)適用疑義利益解釋規(guī)則，作出有利于投保人的解釋，以實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)公平。

郝笛表示，具體到本案，保險(xiǎn)公司在電子投保單中僅詢問被保險(xiǎn)人是否患有遺傳性疾病，并未問及腫瘤家族史。從醫(yī)學(xué)認(rèn)知來看，腫瘤家族史也難以等同于遺傳性疾病。同時(shí)，黃女士投保時(shí)并未隱瞞親屬患病情況，苛求投保人主動(dòng)告知保單未明確詢問的內(nèi)容，既不符合最大誠信原則，也不利于保護(hù)金融消費(fèi)者權(quán)益，更不利于健康保險(xiǎn)行業(yè)的長期健康發(fā)展。