謝寶棟教授

主任醫(yī)師

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科主任

獨立完成十余例LVAD手術，具有豐富經(jīng)驗。

心力衰竭（HF）是一種嚴重的心臟病，導致心臟無法有效地泵送血液到全身。根據(jù)指南指導的藥物治療雖然可以緩解部分HF患者的癥狀，但是對于晚期HF患者的預后仍然不佳，5年生存率不足20%。因此，持久機械循環(huán)支持（durable mechanical circulatory support，DMCS）成為了這些患者的重要但是常被忽視的治療選擇之一。 

DMCS是指通過外科手術植入人工循環(huán)裝置，來輔助或替代心臟的功能。其中，持久左心室輔助裝置（durable left ventricular assist device，LVAD）是目前最常用的DMCS形式之一。

美國心臟學會（American College of Cardiology，ACC）在其旗下的《美國心臟學會雜志》（Journal of the American College of Cardiology，JACC）10月刊上發(fā)表了一篇關于DMCS的科學聲明，對LVAD治療的現(xiàn)狀、指征、選擇、手術、特殊人群、未來方向等方面進行了全面的綜述和展望。

LVAD的治療效果

LVAD治療可以顯著改善晚期HF患者的生存和生活質量。隨著LVAD技術的創(chuàng)新，一些并發(fā)癥的風險已經(jīng)降低，例如泵栓塞、中風和出血。目前，LVAD患者的平均生存時間已經(jīng)和心臟移植相當，一年生存率為84%，5年生存率接近60%。STS數(shù)據(jù)庫驗證了臨床試驗的生存率成果。生存率明顯高于藥物治療的晚期心衰患者。

生活質量評分(堪薩斯城心肌病問卷KCCQ)在植入LVAD 6個月內提高28分,顯著高于藥物治療的改善幅度。95%患者在植入LVAD前為NYHA IV級，77%在6個月后改善為I-II級。自理能力、焦慮抑郁評分均顯著改善。6分鐘步行距離增加140-230米，明顯高于藥物治療的改善幅度。即使有并發(fā)癥，生活質量改善也高于無并發(fā)癥患者的藥物治療效果。

LVAD的并發(fā)癥

主要并發(fā)癥包括：出血、感染、右心衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、血栓形成等。出血是最常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為粘膜出血，與von Willebrand因子異常有關。感染方面，皮下軟組織感染和裝置相關感染最常見。右心衰竭發(fā)生率約20%,嚴重影響生存率。術前預測復雜，需要綜合評估。神經(jīng)系統(tǒng)方面，卒中發(fā)生率約5%，是影響預后最重要的并發(fā)癥之一。血栓形成方面，軸流泵的血栓風險較大，離心泵血栓發(fā)生率僅0.01每患者年。主動脈瓣關閉不全也較常見，需要術前評估。這些并發(fā)癥需要采取個體化的防治措施,仍有進一步減少發(fā)生率的空間。

 

術中處理主動脈、二尖瓣和三尖瓣疾病的策略

1. 主動脈瓣疾?。?/p>

當主動脈瓣關閉不全輕度時，可以觀察隨診。

當主動脈瓣關閉不全中度時，可以考慮主動脈瓣成形術或替換人工瓣膜。如果可行的話，主動脈瓣修復是更常用的方法。

如果為機械瓣膜，需要置換為生物瓣膜，避免血栓形成。

2. 二尖瓣疾?。?/p>

輕中度二尖瓣關閉不全不需要特殊處理，大多能在輔助裝置支持下得到改善。

重度二尖瓣關閉不全是否需要成形或置換，尚存在爭議

3. 三尖瓣疾?。?/p>

當中重度三尖瓣關閉不全時，可以考慮成形或置換，以減輕右心容積和肝靜脈壓力過載。

但近期研究顯示，僅處理三尖瓣未見明顯改善右心功能。

三尖瓣成形或置換的必要性還有待進一步研究。

患者個體化評估和選擇

目前，LVAD治療主要適用于符合以下條件的晚期HF患者：

1) NYHA分級IIIb或IV；

2) 無法耐受或反應不佳于指南指導藥物治療；

3) 無其他可逆因素或合并癥；

4) 預計1年死亡風險超過50%；

5) 有可能接受心臟移植或長期使用LVAD。

此外，還需要考慮患者的年齡、身體質量指數(shù)、腎功能、肝功能、感染風險、認知功能、心理狀態(tài)、社會支持等因素。

 圖 81%的LVAD植入為長期終點治療（DT）

LVAD治療涉及復雜的外科手術，需要有經(jīng)驗的團隊進行操作和管理。目前，LVAD的植入方式主要有兩種：

1. 全胸骨切開，正中開胸是最常見的術式，適用于大多數(shù)患  者，尤其是需要同時進行其他心臟手術的患者；

2. 小切口，適用于部分患者，可以減少手術創(chuàng)傷和出血，但是技術要求更高。

LVAD治療還需要考慮一些特殊人群的特點和需求，例如婦女、兒童和先天性心臟病患者。這些人群在LVAD治療的適應證、選擇、效果、并發(fā)癥等方面可能有所不同，需要更多的研究和數(shù)據(jù)來支持臨床決策。

挑戰(zhàn)與障礙

LVAD治療仍然存在一些挑戰(zhàn)和障礙，導致其應用不夠廣泛。這些挑戰(zhàn)和障礙包括：

1. 患者轉介的延遲。許多晚期心力衰竭患者沒有及時轉介到心衰專科中心,錯過最佳植入時機。

2. 醫(yī)生對該技術認知不足。許多醫(yī)生不了解當前左室輔助裝置的存活率和生活質量改善數(shù)據(jù)。

3. 并發(fā)癥發(fā)生率仍高。盡管有所改善，出血、感染、右心衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率仍然很高。

4. 設備技術局限?，F(xiàn)有設備均為左心支持，無法有效支持右心衰竭。仍需皮下電線導管,存在感染風險。缺乏自動響應生理需求的速率調節(jié)。

5. 心移植分配政策變化。新政策下，輔助裝置患者在等待心移植的優(yōu)先級降低,增加衰竭并發(fā)癥風險。

6. 種族及社會經(jīng)濟地位不平等，弱勢人群接受該治療的機會較少。

7. 設備試驗偏差。臨床試驗常排除合并癥患者，結果不代表全部人群。

LVAD的技術展望

LVAD治療仍然存在一些知識和技術上的缺口，需要未來的發(fā)展和創(chuàng)新來填補。例如，如何提高MCS作為心臟移植的替代或補充治療的使用率；如何開發(fā)更耐用、更安全、更智能的LVAD；如何優(yōu)化LVAD的能源供應方式，消除皮膚穿刺和電纜；如何改善LVAD對于心臟和全身血流動力學的調節(jié)能力；如何提高LVAD脈動性，降低并發(fā)癥等。

聲明中提到了一些最新的LVAD產(chǎn)品和在研的技術，包括永仁心醫(yī)療的EVAHEART、Fineheart公司的Flowmaker、Corwave公司的Corwave LVAD、Windmill Cardiovascular Systems公司的TORVAD，CARMAT公司的Aeson裝置。

EVAHEART 2 LVAD（永仁心醫(yī)療）是一種連續(xù)流離心泵，目前在美國進行臨床評估。這種泵設計的主要優(yōu)點是該裝置具有優(yōu)異的流體動力學的特性，可以增強血流的脈動性，同時結合心臟同步收縮，這有利于血液相容性的提高和右心室功能的改善。與HeartMate 3 相比，該裝置具有獨特的轉子設計，可以為動脈循環(huán)提供更大的脈動流量。

植入式心輸出量管理系統(tǒng) Flowmaker (FineHeart公司)代表了一種基于軸向設計的連續(xù)流旋轉泵的新型設備。該裝置設計用于通過左側前開胸術進行植入，手術侵入性較小，無需體外循環(huán)。該裝置還與左心室收縮同步，以提供收縮輔助功能。

CorWave LVAD (CorWave公司)有一個獨特的動力系統(tǒng)，由一個類似于揚聲器振動的振動膜組成。這種新穎的動力系統(tǒng)可以通過調節(jié)來實現(xiàn)脈動流。

其他新穎的設備設計包括 TORVAD (Windmill Cardiovascular Systems公司)。BiVACOR 裝置是一種新穎的全人工心臟，使用單個轉子，兩端分別放置兩個離心葉輪，為患者左右心室提供輔助。Aeson裝置(CARMAT公司)是一種全人工心臟，其先進的泵內表面設計可以改善血液相容性。

美國心臟學會雜志主編Valentin Fuster教授表示，這篇科學聲明是對MCS領域的重要貢獻，它不僅總結了LVAD治療的現(xiàn)有證據(jù)和經(jīng)驗，還指出了一些亟待解決的問題和挑戰(zhàn)。他希望這篇科學聲明能夠引起廣泛關注和討論，促進MCS治療在晚期HF患者中的合理應用和推廣。