作者： 胡鴻 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科 副主任醫(yī)師

眾所周知，外科手術是治療很多疾病，尤其是實體腫瘤的重要手段之一。近年來，伴隨著外科技術的不斷發(fā)展以及廣大群眾健康意識的提高，越來越多的人在接受外科手術時，會選擇“微創(chuàng)”外科手術。大家都覺得，手術切口小了，創(chuàng)傷也就少了，會有更多的手術機會，使疾病得到更好的治療。

但是，這個里面有一個很大的誤區(qū)。微創(chuàng)手術就是切口越小越好嗎？事實并不是這么簡單！

首先，作為一種治療方式，外科手術需要嚴謹?shù)姆桨冈O計。設計之中既包括了手術切口的大小，也包括了手術切除的范圍，還包括手術時機的選擇，乃至整個手術階段各種檢查及隨訪的綜合性內容。實際上，手術的創(chuàng)傷不僅僅只是切口的創(chuàng)傷，也包括由于器官切除而造成的功能缺失，以及由于手術應激造成的全身性和心理性創(chuàng)傷。因此，單單以手術切口來評價微創(chuàng)與否，只能得到一個片面的結論，微創(chuàng)手術的定義應該是“在達到相當或更好治療效果的基礎上，盡量減少手術創(chuàng)傷”。

其次，外科手術的最終目的，不是簡單的切除病灶，而是通過這種手術治療的方式，讓患者得到更好的生存。既包括了延長生存時間，也包括了改善生活質量。最重要的，這個治療不能給患者帶來更大的心理及社會壓力。

第三，現(xiàn)在的疾病治療中，運用各種合理治療方式的“綜合治療”，已經(jīng)得到越來越多的推廣。外科手術僅僅是其中之一的治療方式，如果僅僅因為外科手術創(chuàng)傷小了，就都去盲目的選擇手術，顯然達不到最佳的治療效果。

最后，外科手術無論如何都是一個創(chuàng)傷性操作，總會對患者的身體狀況有所要求。雖然微創(chuàng)技術的確可以讓患者在治療過程中的創(chuàng)傷減少，減少了很多痛苦的體驗。但是，微創(chuàng)并不是擴大手術指征的“保護傘”，對于很多身體基礎條件很差的患者，并非僅靠一個簡單的“微創(chuàng)”就可以帶來更多的手術機會。

所以，正確的認識和理解“微創(chuàng)”的概念，合理運用微創(chuàng)手段，是一個首要的問題。在這方面，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科在陳海泉教授帶領下，針對早期肺癌，特別是肺部小結節(jié)的診斷和治療開展了深入的研究，國際首創(chuàng)了早期肺癌“微創(chuàng)3.0原則”，給出了很好的回答。

微創(chuàng)3.0概念

微創(chuàng)1.0：切口微創(chuàng)——通過減少手術創(chuàng)傷來改善手術結局

在早期的微創(chuàng)手術治療中，的確存在手術切口越小約好的趨勢。肺癌根治性手術已經(jīng)摒棄了傳統(tǒng)的40厘米長的大切口開胸手術，逐步演化為肌肉非損傷小切口手術，乃至胸腔鏡手術。腔鏡手術的體表孔道，也從三孔演化為一孔的操作。這的確大大減少了患者的創(chuàng)傷。但是患者需求的切口才是最佳的手術切口，盲目的追求“小切口、少打洞”，有可能帶來手術時間延長，手術徹底性下降的風險。顯然，這并不是微創(chuàng)外科的最終目的。

目前來說，胸腔鏡手術發(fā)展主要集中于以下兩個方向。第一，減小切口的大小和數(shù)量或者改變切口的位置（劍突下或肋下）。理論上，相比于多孔胸腔鏡，單孔胸腔鏡在降低術后疼痛和縮短住院時間方面更具有優(yōu)勢，但是目前仍然缺乏對于兩者效果對比的證據(jù)。在單孔技術出現(xiàn)以前，外科醫(yī)生們對于使用兩孔、三孔或四孔沒有達成共識。一些外科醫(yī)生認為兩個以上的孔可以加快手術操作。如果外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)難以將所有器械置于一個切口中，那么單孔的方法必然進一步增加手術的難度。胸腔鏡手術的另一個發(fā)展方向為機器人輔助的胸腔鏡手術。雖然機器人輔助的胸腔鏡手術的切口數(shù)目與之前的電視輔助胸腔鏡手術相等或者更多，但是機器人技術提供的三維視野和靈活的器械可以降低手術的難度，使得外科醫(yī)生可以開展更復雜的手術。

微創(chuàng)2.0：組織微創(chuàng)——減少切除的范圍

肺癌手術中的胸內損傷主要來自于肺組織切除和淋巴結清掃。肺組織的保留與手術創(chuàng)傷的減少和術后肺功能的改善相關。隨著CT篩查的普及和更多早期肺癌的發(fā)現(xiàn)，越來越多的研究表明，在早期肺癌的患者中肺葉切除和亞肺葉切除（切除部分肺葉）的術后生存率不存在差異。

非小細胞肺癌診療的權威指南建議，可以將磨玻璃成分大于50%，作為亞肺葉切除的標準。從復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院的經(jīng)驗來看，術中冰凍病理的腫瘤組織學類型可以作為病人選擇的標準。對于術中冰凍病理提示微浸潤腺癌或者原位腺癌的早早期患者來說，亞肺葉切除是安全的，而且術中冰凍結果與術后石蠟病理結果的一致性可以達到95%以上。

在肺癌手術中，淋巴結清掃術對于準確分期和降低局部復發(fā)率具有重要作用。然而，廣泛的淋巴結清掃會增加手術時間，更容易損傷神經(jīng)、血管和淋巴管等組織。部分研究表明，對于CT表現(xiàn)為亞實性或者病理為原位腺癌或者微浸潤腺癌的結節(jié)，淋巴結轉移的概率接近于零。很顯然，針對不同類型的患者，選擇性的進行淋巴結清掃會帶來更大的獲益。

微創(chuàng)3.0：系統(tǒng)微創(chuàng)——降低全身性的損傷

微創(chuàng)手術的另一個重要方面是降低手術應激帶來的全身性損傷。這種損傷包括手術期間炎癥因子的釋放和隨后的免疫功能受損，有證據(jù)表明，它們與術后感染和恢復有關。在肺癌手術中，肺部和全身炎癥反應的增加與很多因素有關，包括單側肺通氣以、手術時間及相應的各種藥物使用量等等。因此，當評估手術的可行性時，也需要將上述損傷因素納入考慮之中，進行全面的評估。

同時，進行一項外科手術，需要完備的術前檢查，但是針對不同的患者使用同樣的檢查標準，顯然是不合適的。針對患者個體制定合理的精準化檢查項目，才能給患者帶來更加“微創(chuàng)”的治療效果。

總之，片面的減少切口創(chuàng)傷并不會帶來對患者的全面獲益，新的微創(chuàng)手術理念應該將手術期間的各個要素都納入考慮，不僅僅包括切口損傷，還應該包括內臟器官損傷和全身性損傷。只有全方位的整體評估、精準施治，才能真正實現(xiàn)讓患者“活的更長、活的更好”的目標，達到真正意義上的患者獲益。