·醫(yī)用嗎啡是一種用于緩解中度至重度疼痛的基本藥物。世界衛(wèi)生組織的一份新報告顯示，2021年，超過80%的可用嗎啡流向了北美和歐洲等地區(qū)的高收入國家，高收入國家平均消費的嗎啡是低收入國家的63倍。

·WHO提出5個優(yōu)先事項，其中包括擴大癌癥患者和艾滋病攜帶者以外的人，長期護理設施、家庭護理和臨終關(guān)懷機構(gòu)的機會。

近日，世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的一份關(guān)于為醫(yī)療目的獲得嗎啡的新報告揭示，在提供疼痛緩解和姑息治療方面存在著巨大的國際不平等。這份題為《被遺留在痛苦之中：全球醫(yī)用嗎啡獲取差異的程度、原因以及促進安全獲取的行動》的報告提到，2021年，超過80%的可用嗎啡流向了北美和歐洲等地區(qū)的高收入國家，按每百萬人的每日劑量計算，高收入國家平均消費的嗎啡是低收入國家的63倍。

這一數(shù)據(jù)與2018年《柳葉刀》姑息治療和疼痛緩解委員會的數(shù)據(jù)相呼應：最富裕的10%的國家擁有90%的嗎啡等阿片類藥物。該委員會將無法獲得止痛藥物描述為“全球衛(wèi)生領域最令人發(fā)指、最隱蔽的不平等現(xiàn)象之一”。

這一數(shù)據(jù)也暗示著世界正面臨的兩個阿片類藥物使用相關(guān)危機：在一些國家，不恰當?shù)氖褂煤瓦^度處方，以及芬太尼等非法、無管制的阿片類藥物廣泛存在，造成巨大的生命損失；而在另一些國家，嗎啡等阿片類藥物缺乏，數(shù)百萬人遭受不必要的疼痛折磨。

據(jù)WHO定義，阿片類藥物包括從罌粟籽中提取的化合物以及具有類似性質(zhì)的半合成和合成化合物，這些化合物可以與大腦中的阿片受體相互作用，阿片類藥物的種類包括海洛因、嗎啡、可待因、芬太尼、美沙酮、曲馬多和其它類似物質(zhì)。

在大部分人的印象中，嗎啡是一種毒品，但在醫(yī)院里，嗎啡是一種用于緩解中度至重度疼痛的基本藥物，用于緩解由重大創(chuàng)傷、手術(shù)、心臟病發(fā)作和癌癥等原因引發(fā)的急性或慢性中度至重度疼痛。在患有晚期呼吸系統(tǒng)疾病和終末期疾病（如終末期癌癥、晚期慢阻肺）的成人和兒童中，嗎啡也可以用于治療難以根治的慢性中度或重度呼吸困難。

自1977年以來，嗎啡就被列入WHO的基本藥物標準清單，2007年又被列入WHO的兒童基本藥物標準清單。與此同時，阿片類藥物也是受到兩項聯(lián)合國公約和數(shù)百個國家法律法規(guī)管轄的受控物質(zhì)。有數(shù)據(jù)顯示，1999年至2020年，超過56萬的美國人死于過量服用阿片類藥物，2010年至2018年期間，美國死于阿片類藥物過量的人數(shù)增加了120%。然而對于中低收入國家那些瀕臨死亡的人來說，獲得姑息治療和疼痛緩解的機會卻很小。

中低收入國家獲得醫(yī)用嗎啡的機會較小

前述報告介紹了WHO一項涉及105個會員國、政府機構(gòu)、非政府組織和衛(wèi)生保健機構(gòu)的調(diào)查，低收入國家50%的受訪者和中低收入國家18%的受訪者表示，至少80%有醫(yī)療需求的人沒有接受嗎啡或其他強效阿片類藥物的治療。

報告指出，這些有醫(yī)療需求的人可能不得不使用比嗎啡效果更弱的阿片類藥物，如曲馬多、可待因，它們無法提供足夠的疼痛緩解；還有一些人可能因此而求助于不正當和非法的來源獲取強效阿片類藥物；更糟糕的是，一些患者可能不得不服用有害劑量、但更容易獲取的止痛藥，如非甾體抗炎藥，導致嚴重的并發(fā)癥。

調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，嗎啡的價格在不同收入的國家中存在顯著差異。每10毫克/毫升注射用嗎啡的價格通常低于2美元，速釋片的價格低于緩釋片，通常低于1美元/片。問題在于，一些低收入國家的嗎啡價格可能與高收入國家相當或更高。東地中海地區(qū)和歐洲地區(qū)的受訪者表示，至少80%有醫(yī)療需求的人有能力支付嗎啡的費用，因為他們擁有公共保險，小部分人擁有私人保險，有些人甚至在沒有醫(yī)療保險的情況下也能負擔費用，但更多的低收入國家的患者報告了經(jīng)濟困難（有經(jīng)濟困難的人的比例：低收入國家31%，中低收入國家25%，中高收入國家11%，高收入國家10%）。

美國邁阿密大學倫納德米勒醫(yī)學院（University of Miami Miller School of Medicine）教授、《柳葉刀》姑息治療和疼痛緩解委員會的聯(lián)合主席Felicia Knaul認為，嗎啡的供應和價格不應該由市場決定?！拔覀儾幌ＭM不足或過度、生產(chǎn)不足或過剩，我們希望無法獲得止痛藥的國家能夠購買利潤率非常低的非專利嗎啡。我們需要區(qū)域或全球平臺來保證準入。如果我們能夠匯總各國的需求，就可以降低價格并鼓勵穩(wěn)定的供應。”

平衡嗎啡使用的行動

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，前述報告指出，與高收入國家相比，中低收入國家嗎啡獲取和使用的一個常見障礙是資金有限，導致醫(yī)療機構(gòu)的嗎啡和其他強效類阿片藥物供應不穩(wěn)定；立法和監(jiān)管等限制性因素也是一個重要的障礙，各區(qū)域有超過三分之一的受訪者表示，旨在防止非法使用麻醉品的政策阻礙了嗎啡的供應和流動，導致衛(wèi)生保健專業(yè)人員難以開具處方和配藥。

為促進嗎啡的公平和安全使用，WHO提出了5個優(yōu)先事項，其中包括擴大癌癥患者和艾滋病攜帶者以外的人，長期護理設施、家庭護理和臨終關(guān)懷機構(gòu)的機會；以及建立和實施一套基本服務和產(chǎn)品，制定可負擔的價格等。報告指出，這些行動的成功將取決于國家、區(qū)域和全球各級所有利益攸關(guān)方的協(xié)作與合作。

提高對嗎啡和緩解疼痛重要性的認識也至關(guān)重要。Knaul指出，沒有標準來衡量減輕痛苦對病人來說意味著什么?！叭绻覀儧]有辦法衡量這些需求和偏好，我們就無法擁有一個響應患者需求和偏好的系統(tǒng)。”她解釋道。問題的一部分是缺乏研究。為姑息治療和緩解疼痛的研究獲得資金十分困難，尤其是在低收入和中等收入國家。“我們必須為確定證據(jù)基礎投資，重點關(guān)注那些無法獲得這種基本藥物的人的需求?！?Knaul說。

WHO表示，疼痛是全球主要的公共衛(wèi)生問題。疼痛會導致身體和心靈、社會和精神上的痛苦，疼痛控制不佳甚至可能致殘。據(jù)估計，在全球范圍內(nèi)，飽受疼痛之害的人們，一共要經(jīng)歷60億至210億天身體和心理上的痛苦，這些人需要疼痛緩解和姑息治療。全世界每年約有50%的死亡與嚴重的痛苦相關(guān)，其中有250萬兒童，98%生活在中低收入國家。

WHO藥物和衛(wèi)生產(chǎn)品部門助理總干事納卡塔尼（Yukiko Nakatani）說：“我們具備有效藥物能夠緩解疼痛，特別是在臨終關(guān)懷的背景下，人們卻處于痛苦之中，決策者應該對此高度關(guān)注。我們必須立即倡導通過平衡的政策，在世界各地為有醫(yī)療需求的人安全及時地提供嗎啡?！?/p>

WHO技術(shù)官員、報告主要作者Kiusiang Tay-Teo相信可以取得有意義的進展?！笆虑檎_的方向發(fā)展?！彼f，“越來越多的人認識到緩解疼痛是一個非常重要的公共衛(wèi)生問題，我們需要做更多的工作來確保安全獲取，這樣就不會有人遭受不必要的痛苦，特別是在臨終關(guān)懷的背景下?！?/p>