原創(chuàng) XZ 返樸

其實(shí)，你去看醫(yī)生這件事本身也有治療效果。

編譯 | XZ

所謂安慰劑，顧名思義，通常是沒(méi)有實(shí)際藥效的糖片或鹽水，服用之后將得到“安慰”。1955年，哈佛醫(yī)學(xué)院的Henry K. Beecher提出“安慰劑效應(yīng)”（placebo effect）這個(gè)說(shuō)法，也可以理解為是一種受試者期望效應(yīng)——安慰帶來(lái)期望，期望好起來(lái)的人，好得更快。關(guān)于安慰劑效應(yīng)的故事，在過(guò)去看來(lái)似乎是一種“欺騙”。20世紀(jì)50年代，這種效應(yīng)又被稱為偽藥效應(yīng)、假藥效應(yīng)、代設(shè)劑效應(yīng)，即，當(dāng)患者在不知情的情況下接受無(wú)效治療，由于非常相信治療藥物，最終癥狀得以緩解的現(xiàn)象。

過(guò)去人們認(rèn)為，這種效應(yīng)只有在患者不知情的情況下才能發(fā)揮作用；而時(shí)至今日，有相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，即使患者知情也有同樣有效果。

今年2月12日，哈佛醫(yī)學(xué)院Ted Kaptchuk團(tuán)隊(duì)在期刊PAIN上發(fā)表題為“Open-label placebo vs double-blind placebo for irritable bowel syndrome”的文章[1]，研究比較了公開告知的（open-label）安慰劑與瞞著病人的（double-blind）安慰劑在治療腸易激綜合征（IBS）上的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者均有效。

Kaptchuk教授表示：“在過(guò)去的十年中，一項(xiàng)又一項(xiàng)的實(shí)驗(yàn)均表明，公開告知患者使用的是安慰劑，能讓他們感覺(jué)更好。”具體來(lái)說(shuō)，Kaptchuk發(fā)現(xiàn)，安慰劑不僅可以緩解疼痛，還可以緩解焦慮和乏力。

隨著這項(xiàng)結(jié)果的出現(xiàn)， “安慰劑是一種謊言”的說(shuō)法不攻自破，一系列新的問(wèn)題也油然而生。既然安慰劑也有療效，那它能成為標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療實(shí)踐的一部分嗎？患者會(huì)愿意服用嗎？從戰(zhàn)略上來(lái)說(shuō)，能用它減少成癮阿片類止痛藥的消費(fèi)嗎？這些問(wèn)題的答案或許會(huì)改變我們通常對(duì)醫(yī)學(xué)的看法，但最重要的一個(gè)問(wèn)題是：研究人員并沒(méi)有完全確定安慰劑是如何工作的。

尷尬的安慰劑：只能保密使用

Kaptchuk回憶道：“當(dāng)?shù)谝淮蜗氲浇o患者吃糖丸并告訴他們那是安慰劑的時(shí)候，同事們都認(rèn)為這是非常愚蠢的行為，因?yàn)榘参縿┩ǔＰ枰獙?duì)患者保密才能起作用。”

多年來(lái)，Kaptchuk一直試圖找到讓安慰劑效應(yīng)更強(qiáng)的方法，尤其是在治療腸易激綜合征上，這是一種非常痛苦的慢性疾病。但一切關(guān)于安慰劑的研究對(duì)于Kaptchuk來(lái)說(shuō)卻是痛苦的，因?yàn)檫@些研究都是建立在隱瞞與欺騙上。

如果安慰劑只能秘密使用，那它永遠(yuǎn)不會(huì)成為主流醫(yī)療實(shí)踐的一部分。在臨床試驗(yàn)的背景下，患者或許能夠接受欺騙，但在現(xiàn)實(shí)世界中，醫(yī)生不能提供這種選擇。

欺騙讓Kaptchuk很不安。為了分析病人被欺騙的感覺(jué)，他和同事們?cè)鴮?duì)參與腸易激綜合征臨床試驗(yàn)的患者進(jìn)行了一項(xiàng)人類學(xué)調(diào)查[2]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)許多人擔(dān)心被施用安慰劑。病人說(shuō)：“如果我服用安慰劑好了，那我的病情意味著什么？難道整件事都是我編造的？”

腸易激綜合征是一種常見(jiàn)的功能性消化道疾病，以反復(fù)發(fā)作的腹痛和腹部不適為主要癥狀，常伴有便秘和腹瀉。盡管正常功能受損，但內(nèi)鏡、X線或血液檢查看不到結(jié)構(gòu)性異常。

公開使用安慰劑也有效果

既然瞞著患者使用安慰劑會(huì)讓他們擔(dān)憂，那為什么不直接告訴他們這就是安慰劑呢？Kaptchuk覺(jué)得可以告訴患者，如果服用安慰劑后好轉(zhuǎn)，那就是痊愈的跡象，并不是胡編亂造的。

2010年，Kaptchuk等人發(fā)表了一項(xiàng)對(duì)80名腸易激綜合征患者的安慰劑治療研究[3]。他對(duì)一半患者公開給予安慰劑治療，而對(duì)另一半患者不給予任何治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，比起那些沒(méi)有接受任何治療的患者，使用開放式安慰劑的患者健康狀況更好一些！

從這以后，公開給予安慰劑也陸續(xù)被證明可以緩解其他疾病的癥狀，如慢性疼痛、乏力、關(guān)節(jié)炎、焦慮癥、抑郁癥等。研究人員還對(duì)公開使用安慰劑的患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)五年的隨訪[4]，結(jié)果也顯示這類患者的健康狀況逐步改善。

根據(jù)這些研究，Kaptchuk重新詮釋了安慰劑效應(yīng)。他認(rèn)為，在臨床背景下，患者獲得康復(fù)的信心主要建立在藥物給予的方式方法上。當(dāng)一個(gè)人生病去看醫(yī)生時(shí)，這種行為本身就是一種潛在的治療方式，可稱為“醫(yī)學(xué)戲劇”（the drama of medicine）。在這場(chǎng)“戲劇”中，藥丸只是其中的道具，而醫(yī)生則是其中的關(guān)鍵角色，一位具有溫暖、友好個(gè)性的醫(yī)生往往能產(chǎn)生更強(qiáng)的安慰劑效應(yīng)。

“戲劇”的力量有多大？

為了回答這個(gè)問(wèn)題， Kaptchuk和他的合作者對(duì)最初80人規(guī)模的IBS患者試驗(yàn)進(jìn)行了擴(kuò)大復(fù)制[1]，也就是本文開頭提到的最近發(fā)表的研究。這次，他們比較了三種情況：公開安慰劑（醫(yī)生和病人都很清楚用的是安慰劑）、雙盲安慰劑（醫(yī)生和病人自己都不知道用的是安慰劑還是藥）和無(wú)治療對(duì)照組。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在安慰劑組（前兩種情況）中，70%的患者癥狀嚴(yán)重程度至少減輕了50分（按500分制分級(jí)，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重），相比之下，未接受治療的對(duì)照組中，達(dá)到這一減輕幅度的只有54%的患者。

此外，公開使用安慰劑的患者中，有大約30%報(bào)告說(shuō)癥狀減少了150分；相比之下，在無(wú)治療組中僅有12%。

結(jié)果還顯示，在腸易激綜合征嚴(yán)重程度評(píng)分方面，公開安慰劑組和雙盲安慰劑組無(wú)顯著性差異。也就是說(shuō)，無(wú)論人們從雙盲安慰劑中獲得什么益處，他們也可以從公開使用的安慰劑中獲得。

為什么有效？?jī)煞N心理學(xué)解釋

為什么開誠(chéng)布公地使用安慰劑在某些情況下也會(huì)有療效？目前，研究人員主要從“期望”和“條件反射”兩個(gè)方面來(lái)解釋。

密歇根州立大學(xué)的研究員 Darwin Guevarra說(shuō)：“期望就是你相信某事會(huì)成功?！痹谠S多研究中，期望似乎已經(jīng)是設(shè)定好了的——對(duì)于那些受試者，研究人員會(huì)告知何為安慰劑效應(yīng)，并告訴他們安慰劑也可能有一定作用。

但事情遠(yuǎn)非如此簡(jiǎn)單。當(dāng)你期望得到改善時(shí)，你可能會(huì)開始注意來(lái)自身體的各種信號(hào)，有好的也有壞的。因此，當(dāng)改變期望時(shí)，你可能會(huì)選擇性屏蔽大腦中發(fā)出的壞信號(hào)，轉(zhuǎn)而尋找自己感覺(jué)好的信號(hào)。

但是，期望并不能解釋公開使用安慰劑的全部情況。Kaptchuk說(shuō)，許多報(bào)名參加臨床試驗(yàn)的人并不真的希望安慰劑能治愈疾病，而是希望能夠緩解疾病所帶來(lái)的疼痛。

此時(shí)，就是條件反射在發(fā)揮作用了。經(jīng)典條件反射的理論源于俄國(guó)心理學(xué)家巴甫洛夫用狗做的實(shí)驗(yàn)：當(dāng)狗學(xué)會(huì)將鈴聲與進(jìn)食聯(lián)系起來(lái)，只要聽到鈴聲就會(huì)開始流口水。對(duì)人類來(lái)說(shuō)，我們可以將一件事（服用安慰劑）與積極的結(jié)果（感覺(jué)更好）聯(lián)系起來(lái)。這樣，即使去除了實(shí)際治療中的藥物成分，接受治療的行為也會(huì)讓你感覺(jué)更好。

在PAIN上發(fā)表的另一項(xiàng)研究[5]中，Kaptchuk將51名脊柱手術(shù)患者分成兩組，一組接受公開使用安慰劑并服用阿片類藥物治療，另一組只服用阿片類藥物進(jìn)行治療。

在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，患者在服用阿片類藥物后，再服用一片安慰劑。久而久之，大腦逐漸學(xué)會(huì)了將安慰劑與真正的藥物聯(lián)系起來(lái)。藥物通過(guò)刺激大腦釋放神經(jīng)遞質(zhì)而緩解疼痛，因此，從理論上講，即使你只是服用安慰劑，但如果你的大腦處于條件反射狀態(tài)，它也會(huì)開始釋放這些神經(jīng)遞質(zhì)。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示，與常規(guī)治療組相比，那些同時(shí)服用安慰劑和阿片類藥物的患者對(duì)于阿片類藥物的依賴降低了30%，并且還報(bào)告疼痛逐漸減輕。

有人對(duì)這一結(jié)果表示懷疑：患者會(huì)不會(huì)只說(shuō)些研究人員想聽的話？但也有研究發(fā)現(xiàn)，公開使用安慰劑似乎確實(shí)減少了疼痛和壓力的神經(jīng)標(biāo)記物[6]。

總體而言，研究人員仍不清楚哪種因素在安慰劑效應(yīng)中發(fā)揮主要作用。但搞清這個(gè)問(wèn)題很重要，因?yàn)檫@將決定科學(xué)家設(shè)計(jì)在臨床中使用安慰劑的方式。“條件反射說(shuō)”似乎需要頻繁的刺激，而“期望理論”可一步到位，似乎更具吸引力。

安慰劑作為藥物被忽視了，也許這應(yīng)該改變

Kaptchuk表示，安慰劑不是什么神奇的藥丸，它或許只在特定的時(shí)候?qū)μ囟ǖ娜巳河行?。研究表明，安慰劑（無(wú)論是否對(duì)患者公開）似乎主要作用于主觀癥狀，如疼痛。它們對(duì)客觀癥狀不起作用，比如骨折。

安慰劑不會(huì)縮小腫瘤，不會(huì)改善糖尿病，也不能迅速降低你的血壓。那么這是否意味著它們的用處非常有限呢？

Kaptchuk認(rèn)為，所有的客觀疾病都有主觀癥狀。例如，癌癥是由腫瘤引起的，但也會(huì)讓人感到疼痛或疲勞；還有一些疾病，如腸易激綜合征，人們認(rèn)為這種疾病是大腦將正常感覺(jué)誤解為了疼痛，使用安慰劑或許能夠干擾大腦的解讀，進(jìn)而緩解疼痛。

總的來(lái)說(shuō)，Kaptchuk對(duì)安慰劑效應(yīng)的新定義——“醫(yī)療戲劇”——是一種激進(jìn)的醫(yī)學(xué)思維方式，并不是每個(gè)醫(yī)生都能夠認(rèn)同。長(zhǎng)期以來(lái)，主流醫(yī)學(xué)對(duì)安慰劑都不屑一顧，甚至認(rèn)為安慰劑效應(yīng)似乎是一個(gè)障礙，需要清除它，才能確定什么是“真正的藥物”。但安慰劑本身卻表現(xiàn)得越來(lái)越像一種藥物。安慰劑效應(yīng)是一種額外治愈能力，它處于藥物之外，或者在沒(méi)有好藥物可用的時(shí)候使用。

時(shí)至今日，對(duì)于安慰劑我們?nèi)源嬗性S多未知疑問(wèn)，未來(lái)安慰劑是否能夠成為一種真正的藥物，還需要進(jìn)行更多的研究。

原文鏈接：

https://www.vox.com/unexplainable/22405880/placebo-mystery-open-label-pain-medicine

參考文獻(xiàn)

[1] Lembo, A., Kelley, J. M., Nee, J., Ballou, S., Iturrino, J., Cheng, V., Rangan, V., Katon, J., Hirsch, W., Kirsch, I., Hall, K., Davis, R. B., & Kaptchuk, T. J. (2021). Open-label placebo vs double-blind placebo for irritable bowel syndrome: a randomized clinical trial. Pain, 10.1097/j.pain.0000000000002234. Advance online publication.

[2] Kaptchuk, T. J., Shaw, J., Kerr, C. E., Conboy, L. A., Kelley, J. M., Csordas, T. J., Lembo, A. J., & Jacobson, E. E. (2009). "Maybe I made up the whole thing": placebos and patients' experiences in a randomized controlled trial. Culture, medicine and psychiatry, 33(3), 382–411.

[3] Kaptchuk, T. J., Friedlander, E., Kelley, J. M., Sanchez, M. N., Kokkotou, E., Singer, J. P., Kowalczykowski, M., Miller, F. G., Kirsch, I., & Lembo, A. J. (2010). Placebos without deception: a randomized controlled trial in irritable bowel syndrome. PloS one, 5(12), e15591.

[4] Kaptchuk, T. J., & Miller, F. G. (2018). Open label placebo: can honestly prescribed placebos evoke meaningful therapeutic benefits?. Bmj, 363.

[5] Flowers, K. M., Patton, M. E., Hruschak, V. J., Fields, K. G., Schwartz, E., Zeballos, J., Kang, J. D., Edwards, R. R., Kaptchuk, T. J., & Schreiber, K. L. (2021). Conditioned open-label placebo for opioid reduction after spine surgery: a randomized controlled trial. Pain, 162(6), 1828–1839.

[6] Guevarra, D.A., Moser, J.S., Wager, T.D. et al. Placebos without deception reduce self-report and neural measures of emotional distress. Nat Commun 11, 3785 (2020).

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原標(biāo)題：《當(dāng)醫(yī)生說(shuō)，我要給你開一瓶安慰劑……》

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